临终时瞳孔散大图片(临终前瞳孔散了 还有多久)

危重患者突然瞳孔不等大，不一定是脑疝

回顾本科室1例使用ECMO辅助治疗17天的患者，突然出现双侧瞳孔不等大，当时首先想到的是发生了脑疝。因使用ECMO术后的并发症有出血、血栓、感染等，双侧瞳孔不等大都是发生脑疝了吗？

病例

患者，男，47岁，因“尿黄1月余”于2021年9月18日入院，入院诊断：1.药物性肝损害；2.成人still病；3.电解质紊乱(低钠、低钾血症)；4.高血压病；5.肺部感染。

经抗炎、保肝、降酶、退黄、降血压、激素等治疗后，患者痰涂片找真菌图片偶见真菌孢子及菌丝，憋喘明显，患者面罩吸氧8L/min，血氧饱和度不稳定，于9月25日转入重症医学科，入科后于积极抗感染治疗，9月27日患者血氧饱和度下降，氧浓度100%，PaO2 55mmHg，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，行支气管镜检查，送检肺泡灌洗液查NGS监测，结果提示：厌氧消化链球菌，CMV，白色念珠菌，耶氏肺孢子虫，痰培养先后出现铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，酵母样真菌。

10月10日18:30 血气提示患者PH7.31、PCO258mmHg、PO244mmHg，于22:30行ECMO辅助治疗，静脉-静脉（VV）模式，并联CRRT`治疗，全身肝素抗凝，肝素量为 2.1-3.75ug/kg.min，维持APTT30-66.9s，ACT124-180S，于10月27日14:25 患者突然出现血压下降，血压为85/51mmHg，心率89次/分，瞳孔不等大，右侧瞳孔5mm，左侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，于立即停止肝素抗凝，给予鱼精蛋白中和肝素，10月29日，患者左侧瞳孔3.5mm，右侧瞳孔4mm，对光反射灵敏。10月30日于患者行头颅CT检查，排除脑疝引起的单侧瞳孔散大。

图1：ECMO辅助治疗期间

图2:瞳孔不等大

案例分析

一、怀疑是发生脑疝的原因分析：

ECMO辅助期间血液处于一种持续高凝状态，血栓栓塞发生率高达20%[1]。尽管ECMO目前使用肝素涂层环路以增加生物组织相容性,但血液与非内皮表面的接触将导致血小板激活,从而继发血栓形成和血液破坏， 辅助治疗期间仍需抗凝以预防血栓形成和血液破坏 [2]。

肝素是ECMO辅助期间最常用的抗凝剂，其主要通过与血浆蛋白抗凝血酶( AT) 形成复合物来发挥作用。 但也增加出血风险。ECMO辅助期间，肝素抗凝、低凝血因子水平、血压波动幅度较大等因素，均可能增加神经系统并发症，主要有脑死亡、脑梗死、颅内出血和癫痫四大类，其发生率超过15%[3]。其中出血发生率为12%～52%[4]，以手术切口或ECMO插管部位常见，但颅内出血较为严重，甚至危及患者生命。

颅脑病变最常见的临床症状是瞳孔不等大。如双侧瞳孔不等大且有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现。瞳孔大小不等和对光反射消失，对脑结构性昏迷诊断的敏感度、特异度、阳性诊断意义、阴性诊断意义，可信区间为95%[5]，此患者使用ECMO辅助治疗已有17天，一直使用肝素抗凝，使用去甲肾上腺素维持血压，患者出院瞳孔不等大时，首先考虑是发生了脑疝。

二、瞳孔不等大的原因分析：

1.正常的瞳孔：瞳孔的形态、大小以及对光反应是一些视力下降及眼肌麻痹患者的重要体征，正常人安静时的瞳孔，应是等圆、双侧等大、位于虹膜中央，瞳孔的正常直径约3~4 mm。瞳孔的运动由构成虹膜的两种平滑肌，即瞳孔括约肌和瞳孔扩大肌加以调节。20%的健康人可以出现瞳孔不等大，但差异应小于1mm。生理性瞳孔不等大在暗光下差异明显，但双侧瞳孔对光放射均应正常。

2.药物性瞳孔散大：抗胆碱类药物如阿托品和托吡卡胺以及交感类似物可以使瞳孔散大。医务人员接触的扩瞳滴眼液无意中进入眼睛、哮喘喷雾剂中所含有阿托品成分、晕车贴中含东莨菪碱等扩瞳物质以及接触某些植物等。药物性散大瞳孔直径多在7~8 mm。患者视近物模糊(睫状肌麻痹)、瞳孔光反射及近反射均消失[6] 。此患者虽然瞳孔不等大，但是瞳孔都有对光反射。而且患者当天中午使用的雾化剂为注射用硫酸多粘菌素B25万单位+灭菌注射用水，因此可排除药物意外滴近眼睛。

3.其他药物：罗库溴铵是一种起效迅速、中时效的非去极化神经肌肉阻滞剂。为全身麻醉辅助用药，用于常规诱导麻醉期间气管插管，以及维持手术中骨骼肌松弛。患者使用ECMO辅助期间，使用罗库溴铵消除呼吸机抵抗，降低患者呼吸肌做功，从而降低患者机体耗氧量。使用肌松药物后动眼神经麻痹可能是瞳孔散大的病理基础。本科室曾出现过1例使用呼吸机辅助呼吸患者，应用用罗库溴铵消除呼吸机抵抗26小时后出现瞳孔不等大，同样头颅CT未见明显异常，怀疑为使用肌松药物后动眼神经麻痹导致瞳孔散大，但是查阅药物说明书及文献，未见相关说明及报道。

总结和反思

当前国内临床医生对于ECMO应用的经验还很有限，ECMO期间,既要防止血栓,又要避免出血,因此ECMO 管理期间要对患者的凝血功能进行全面监测、综合分析、科学把控,实现良好的抗凝管理，以预防ECMO辅助治疗期间出现出血、溶血、血栓形成等并发症。 瞳孔变化是临床护理的一项重要观察指标，有助于昏迷、休克等危重患者的病情判断。对颅脑病变的患者，可以判断颅内病变的部位。临床护理工作中，要动态、及时、有效地观察瞳孔变化，发现疾病的先兆，抓住最佳救治时机，预防并发症的发生。

参考文献：

[1]MandawatA,RaoSV. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2017, 10(5).

[2]BréchotN,DemondionP,SantiF, et al. Intra-aortic balloon pump protects against hydrostatic pulmonary oedema during peripheral venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2017, In press.

[3]中国医师协会体外生命支持专业委员会.成人体外膜氧合循环辅助专家共识[J].中华医学杂志,2018,98(12):886-894.

[4]RastanAJ,DegeA,MohrM, et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139(2)：302-311, 311.e1.

[5]刘进,王磊,孙卫国.院前急诊昏迷瞳孔变化对病因分类的诊断价值[J].临床荟萃,2013,28(1):74-75.

[6]田国红.瞳孔异常的评估及病因分析[J]眼耳鼻喉科杂志,2017,17(3):222-226.

一个人从猝死到去世，会走过这4个时期，越早察觉越好

什么是猝死？猝死是指没有外来原因自然发生，意料不到的突然死亡。心脏性猝死是指由心脏原因所引起的突然死亡，按照世界卫生组织多数专家认为，心脏性猝死是指急性症状发作后一小时内发生意识突然丧失，在心脏性猝死中，约有80%由冠心病及其并发症所引起，而这些人中，约有75%曾有心肌梗塞病史。因此冠心病 猝死的预防及抢救极受医学界的重视。

冠心病猝死常突然发生，往往难以预测

从医学上说，冠心病猝死可分为四个时期：

1、前驱期：有些患者在数天或数月前出现胸痛、气促、心悸、疲倦乏力等症状，但部分无前驱症状，容易不被重视；

2、终未事件期：是指心脏状态急剧变化至瞬间骤停的时间，这期间通常定为一小时之内，临床上这期间往往才数分钟不等，给抢救带来极大的困难；

3、心脏骤停期：心脏骤停，脑血流量急剧减少，意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐，接着呼吸停止，瞳孔散大；

4、生物学死亡期：心脏骤停后4 -6分钟内开始出现不可逆的脑损害，随后数分钟进入生物学死亡。

这是冠心病猝死（其它类型心脏病引起的猝死也是如此）的四个阶段，它们发生急骤，期间转变的时间很短，在心脏骤停后立即进行心肺复苏和尽早去除心室纤颤，是避免生物学死亡的关键。但是常常因个体原因，发生时间和地点不可预测，及时有效的成功抢救较难，所以生存率很低，约在5%-60%之间。

冠心病猝死可能随时随地发生，且难以感知。了解这些常识，普及心脏复苏的抢救知识，一旦出现猝死，立即就地抢救，具有重要意义。

冠心病猝死的预防，显得十分重要。大家知道，冠心病患者大多发生于中老年人，即使已经确诊，且平常也按医嘱服药的患者，有时出现一些非特异性的症状，如乏力、前胸闷不适，情绪波动情况，这些症状较轻时，容易未引起警惕，医师也可能未加以重视（其实平时也可能出现这些症状，休息或服药便消失）。

正因为猝死的发生突然，不可预测，平时更应该注意如下几个问题：

一、冠心病猝死以冬季寒冷季节好发。中医认为“寒主收引”，血脉因寒而涩滞不通畅，在寒冷的刺激下，可诱发心肌梗塞，冠状动脉痉挛或栓塞，心肌缺血，心电生理紊乱，严重心律失常（如心室颤动）出现突然猝死。因此要注意保暖，户外活动时避风寒。平素心阳不足、觉四肢不温、畏寒、口淡、便溏烂、胸闷痛患者，要适时就医。

可用红参、三七、鹿茸炖瘦肉或细末成粉冲服。一次3克，每日二次。起到祛寒补气，温肾壮阳，活血通脉的作用，简单而有效。

二、适当活动，不能过劳。冠心病患者也不宜静居久坐，要适当活动，活动则人体四肢百骸、筋骨肌肉得到锻炼，气血流通，有助于消化吸收。同时也是对心血管的保健适应 。

但凡事要适度，度的掌握，要因人而异。若觉得疲乏、气短、或心悸胸闷时，应休息放松，或服用随身带的改善心肌供血药物。或按压双手内关穴位。或用红参（气阴不足者用西洋参）、三七、灵芝、鹿茸、五味子、丹参、海马等药为末，平时服用，每次3克，每日二次，开水冲服，可起到补心气、益肝肾、活血化瘀、养心安神等作用。此方可经常服用，寒热配伍得当，可让大部分冠心病患者受益。

三、注意情绪调节。中医认为，大怒伤肝，过喜伤心，过思伤脾，过忧伤肺，过悲伤肾。过度的情志刺激，尤其是过怒过喜对心脏影响较大。临床上不少大喜狂怒、情绪烦燥或受打击时，诱发冠心病发作的病例，要引以为鉴。

中老年人，经历了许多生活酸甜苦辣，遇事多了，心情应豁达些，凡事想开些，且注意生活起居的规律性。对病情的康复有利。平时交益友，品茗茶，习书画，闲敲棋，心旷则神怡。

四、饮食宜忌。民以食为天，饮食是后天水谷精微，营养充身的主要来源。但如何饮食，对于冠心病患者来说，宜忌上要有所注意选择。一般来说，烟、酒、辛、辣等刺激性食物尽量慎食或少量，怡情即可，冠心病大多血压、血脂、胆固醇、尿酸增高，高能量、高脂、油腻、煎炸食品不宜多食，也不宜过食生冷。饮食以清淡、有营养、食品种类稍杂为宜，不宜过饱，以免加重肠胃负担。

尤其注意保持大便通畅。若便秘时，除选用合适的通便药或请医生诊治之外，千万不能过度努力排便，否则腹压增高，易诱发冠心病发作或猝死于洗手间中。这类情况时有发生，要引以为戒。有便秘的冠心病患者，如厕时，建议常备有开塞露，以应不时之需。不宜关扣厕所门，虚掩较宜，以避不测。

本文指导医生：

广州中医药大学第一附属医院 陈志雄教授

人死后的数个月内，如果不对尸体进行处理，它会发生什么变化？

从古至今，从帝王到百姓，长寿是人类永恒的追求。然而，几乎所有动物都会迎来生命的凋零，除了灯塔水母——世界上唯一不会死的动物。

面对死亡，有些人恐惧，有些人释然，有些人对死后发生的事充满好奇，记录下死者身体的变化过程。

如果你胆子比较大，又对这些少有人提及的事情比较好奇，不妨跟小九一起来个“刺激探险”吧！

一、研究发现，尸体在死后一年还会动

人死后，身体还会动？看到这，是不是觉得在胡扯？还真不是。

澳大利亚一项新研究发现，即使是人死了17个月，尸体还是会有明显的“活动”。举个例子，原本贴着躯干的手臂可能向外侧偏移，这与尸体腐化、僵化及韧带等组织变干有一定的关系。

研究人员称，该结果将对犯罪现场的调查有重要的意义，如果能更好地、更准确地辨别尸体的活动方式以及腐化速度，就能帮助法医推测出死者的死亡时间、死因等，加速破案

那么，人死后，身体会有哪些变化呢，这就可能有点重口味了，请谨慎观看。

二、人死后，身体会有什么变化？死亡瞬间

也就是医学上常说的“临终”一刻，死者的瞳孔会变大，看起来就跟玻璃晶体一样。

死亡1~3分钟

血液停止流动后开始聚集，皮肤开始变色，肌肉彻底松懈，肠和膀胱开端排空，脑细胞逐批死亡。

死亡4~9分钟

放大的瞳孔逐渐失去光芒，眼球体也慢慢变平，血压已经不存在，脑干彻底死亡。

这期间，尸体也会开始“自我分解”，酶类物质开始消化细胞膜。随细胞分解，器官的内容物开始外露，通常从肝脏开始，因为肝脏的酶类物质含量最高，同时被分解的还有含水量较高的大脑，最后再到其它组织和器官。

死亡1~8小时

这个阶段，身体的肌肉已经逐渐僵硬，也就是所谓的“尸僵“，血液凝结，使得皮肤变黑，头发竖立。差不多8小时，身体会彻底变凉。

死亡36小时~72小时

“尸僵”现象逐渐消失，身体会变得异常柔软，这时人体自带的微生物蔓延滋生，开始消化我们的肠脏、消化肠道周围的组织、肝脏及脾脏、心脏及大脑，从内而外，开始腐朽，整个过程差不多需要58小时左右。

死亡3~10天

身体开始出现浮肿在，微生物继续“消化”剩余的有机物质，加上因腐朽等原因，出现难以忍受的臭味。

死亡数周~数月

这阶段，除了骨骼、指甲、牙齿等结构，身体的其他部位逐渐液化，脂肪也会转化为绿色的物质，最终在微生物和腐蚀生物的侵袭下，彻底回归自然。

除了身体的变化，很多人还有这样的疑惑：人死后，意识又飘去哪里了？是不是也跟着消失了？人死后的意识真的还存在吗？

三、人死后，意识去哪里了？

这个问题涉及到一个专业用词——濒死体验（Near-death experience，NDE），是指患者在遭受致命创伤或疾病时，意外获得恢复，并且还能详细解释自己在临死时的神奇经历。

一项针对濒死体验的调查揭示，患者在濒临死亡时，会在极短时间内回顾自己的一生，同时还会看见强烈的光芒，吸引着他们举步向前，并以一种“上帝视角”看着正在死亡的自己。

不少经历了濒死体验的人，会在大难不后重新审视自己，继而变得更加热爱生命。

纽约大学医学院Sam Parnia博士研究并记录了多位有濒死体验的患者，不少患者表示，在被医生宣告死亡后，他们能听到医生在抢救时说的话，知道自己正在死亡。

Sam博士表示，人被宣告死亡时，心脏、大脑都停止运转，2秒到20秒内，脑电波呈一条直线的死亡状态，仪器不会再捕捉到脑电波的动向。

但《加拿大神经科学期刊》的一则报告提过，曾有患者在心跳停止、动脉血压消失的情况下，仪器仍捕捉到微弱的delta脑电波活动，波形与深度失眠时很相似。

对于这一说法，也有科学家持反对意见，他们认为这只是大脑血管的逆流状态，是一种不正常的大脑运动，和“灵魂”或者“意识”没有关系。

死后的脑电波、人脑的灵魂与意识……这一切对于现在的人类来说，依然很难解释，死亡的感觉和变化我们也无从体验，面对死后未知的一切，我们更要珍惜当下，过好每一天。

参考资料：

[1]关于人体的15个重要发现：尸体在死后一年还会动！.新浪探索.2020-01-14

[2](2014). 法医病理学之尸体变化. 科学Fans.

未经作者允许授权，禁止转载

人临死前为什么会流眼泪？究竟是看到了什么？

对于世界来说，我们每个人都是“过客”，很多人都说人的一生就跟轮回一样，有始有终的。面对新生的生命大家都是非常开心且幸福的，但是面对离开的生命每个人都是非常痛心。尽管如此，生老病死就是我们人的一生中必须经历的过程。

前一段时间，小护收到一封特殊的来信，信中说到，小护，小护，上个月我爷爷在我们家人的陪伴下去了另外一个世界，爷爷临终前两天一直都是处于昏迷状态，可是临终时眼角流出了眼泪，这是为什么呢？

其实人临终前落泪的现象是非常的常见的，但是大家对这现象的说法都是不一样的。有人说，是因为离开的时候要经历抽骨之痛，因为太痛苦了所以留下了眼泪；有的人说，是因为舍不得离开，舍不得家人，心中有放不下的牵挂，所以留下遗憾与不舍眼泪；还有人说是看到一些不该看的东西，所以留下了眼泪。其实每个人的说法不能说不对，也不能说没道理，但是还有一种临床解释是这样的！

人临终前流泪，医学对此的解释是怎么样的呢？

大家都知道人体的眼睛是会分泌液体，也就是我们所说的眼泪。人在闭着眼睛的时候，眼睛也是会一直分泌液体的，保护眼睛的同时防止眼部干燥不适。大家都知道人临终时会出现瞳孔扩散，而这是眼睛受到挤压的时候，眼泪便会顺着眼角流出来，即使我们平时用力挤眼睛的时候也是会出现这一症状的！

人临终前除了眼角流泪外，还有这几个表现！

1、体温降低

人去世前体温会慢慢的降低，因为人在临终时身体各个器官也会开始慢慢的衰竭停止工作，血液循环也开始逐渐变慢，就会导致血液无法到达人体末肢而出现供血不足的情况，这时体温也就会开始慢慢的降低。也可以说人在去世前，手指及脚趾的体温会先下降，再而到四肢及整个身体。

2、意识模糊

人临终前由于器官的衰竭，人会变得异常的虚弱甚至陷入昏迷当中。一般都表现出意识时而清晰时而模糊的症状。有时甚至不知道自己是谁，自己在哪。这些都是正常的症状。

除此之外，回光返照、食欲下降这些都是临终前的表现，当出现这些症状的时候一定要提高警惕，陪伴在他们身边。这时的他们也非常的需要家人的陪伴，在这小护认为，与其在家人离开后痛哭不已，还不如好好的陪伴家中老人，可能这也是老人最希望的事情也是让他们感到非常幸福的事情！

人在临死前，为啥会出现“回光返照”？科学的解释来了

不知有没有人经历过“亲人离世前的回光返照”？

“(父亲）临去世那天，他突然变得很精神，自行起床、洗澡、理发。跟我谈了很多往事，以及他病重期间的思想。他感觉病好了，说再过几天就要恢复打拳。岂料当晚就突然去世了。”——知乎匿名网友

“突然有一天他说肝不太疼了，要喝酒吃肉，那是真的胃口好，一两白酒，半斤猪头肉，因为是肝癌晚期，家里人都知道是回光返照。”——知乎网友撸猫达人

“最后一天爷爷清醒了，要求喝饮料。说实话我没意识到是回光返照，还很高兴爷爷见好，爷爷喝了两瓶之后开始发抖，父亲见不好 就叫了救护车，到医院不过两个小时爷爷就去世了。”——知乎网友杜有益

并不是每个人在临终前都会有“回光返照”这个现象出现，比如睡梦中驾鹤西去、突然猝死。

出现过“回光返照”的一些病人的家人口述：

“好像整个人突然变得精神了”、“病像好了一样”、“今天饭量竟然和没生病前一样了”、“眼睛有光、脸色跟正常人一样”......

但是，除了极少部分的病人真的是好转，大多数都只是个“短暂的惊喜”，家属们最后都面临着“噩耗”。

“回光返照”到底是怎么回事？

临终病人出现“回光返照”，就像日落一样。

日落时，太阳光线的反射作用会让天空变亮，时间不会很长，就突然暗了下来。

病人在临终前，相比病中状态，瞳孔略微缩小，脸色变得红润，昏迷的人突然有意识了，甚至意识突然变得很清楚（据有关人描述甚至能清楚地交代后事），不吃不喝的人突然吃东西......

这就是医学临床和现实生活中表现出来的“回光返照”。

然而，有经验的人会有自己的判断，开始安排后事。没经验的人，还以为真是有“好转”，有时心里知道但会否认。

绝大多数，这是一种“好转假象”。

为什么会出现“回光返照”？

根据医学研究（西医），回光返照主要是一种激素的作用，由肾上腺分泌。

听名字都知道，肾上腺分泌的激素作用挺重要的。

肾上腺（腺体）按结构分为：皮质（分泌糖皮质激素、盐皮质激素、少量性激素）、髓质。

了解它们的作用，你就能大概了解到回光返照是怎么回事了。

濒临死亡时，人的心肺功能衰弱、缺氧，“应激”反应刺激给大脑发出“求救”信号，大脑就会启动“应急方案”。

除了肾上腺腺体的作用，人的细胞也有“能量应急供给”。

三磷酸腺苷，有着储能、供能作用，“藏”在细胞里。

临终前，三磷酸腺苷会迅速转化为二磷酸腺苷，释放储存的能量，让临终的身体各部分获得能量。

这些身体里的激素、细胞物质，在人临终前，可能连医生都没办法了，但它们还在为“挽救生命”进行着最后的努力，直到最终再无能为力。

所以，回光返照的时间并不会太长，有时只是几分钟、几十分钟、几小时，再长也不过一、两天。

等那些细胞物质和激素物质无法再作用（集中释放）后，生命也就终结了。

人在临终时，最好这样做

等到“回光返照”阶段结束（有的没有这个阶段），人在死亡前就我们所看到的，是比较痛苦的。

1、喘气困难

如果在医院，亲人也不要再要求医护人员给配合吸氧了，此时是徒劳，因为病人已经吸进的气少、呼出的气多（呼吸饥饿）。

建议做法：通风，打开窗户或用风扇轻轻给点风。

2、身体渐渐变凉，皮肤冷湿

总是有很多人尝试给病人身上盖被子衣物，你摸他的手凉凉的，其实他的机体是因为脱水，血液循环量已经很少了。

建议做法：不要试图盖一层厚厚的被子或衣服，可以选择很轻的薄点的，“生命不能承受之重”，确实一点重量让此时的病人都会不堪负重。

3、发出“咳咳”的喉鸣声，听着让人很难受

临终的人口腔周围的肌肉变松弛，此时喉部和肺部都可能有分泌物，会随着呼吸发出响声（死亡咆哮声）。别尝试用吸痰器，不但不能成功还可能增加痛苦。

建议做法：枕头要枕的高一点，让病人尽可能侧向躺着。

4、吞咽困难

临终前病人已经无法喝水、吃东西，这时不要再强喂，也不要借助胃管。

建议做法：临终之人一般不会感到饿，如果觉得唇干可以用棉签抹点水。

在生命结束最后的最后，听觉是最后最后消失的感觉。你可以说一些让病人安心的话，以便安详地走。

临终关怀，也是我们能为他们做的最后一件事。

来源：家庭医生