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不同降压药物对不同人群高血压患者血压的影响分析

高血压是指以体循环动脉压增高为主要临床表现的心血管综合征，是最常见的心血管疾病危险因素，可导致心力衰竭、急性心肌梗死、心律失常、脑血管事件和肾衰竭等发生。高血压在人群中很常见，发病通常是无症状的，是心脑血管疾病重要可改变的危险因素，是全世界心脑血管疾病和死亡的主要原因。

有研究显示，全球共有约 13.8 亿人患有高血压，由于人口老龄化和不健康生活方式，如高盐和低钾饮食、吸烟、饮酒、精神紧张及缺乏运动等，高收入国家的高血压的患病率略有下降，相反中低收入国家则大幅上升。据调查显示，我国 18岁以上成年人高血压加权患病率为 23.2%，这就意味着在我国每 4 个成人中就会有一个患有高血压，高血压总患病人数可达 2.44 亿人。据统计，全球 12.8%的人因高血压并发症而死亡。

研究发现，且对于不同血压水平的患者，降低血压都可以得到益处。目前，降压药物种类繁多，但大致上可分为 ACEI和ARB、BB、CCB 及利尿剂这五大类。合理选用降压药物类型和配伍是高血压患者降压重点。迄今为止，还没有研究论文进行比较分析，以评估最常用的降压药物组合(双联疗法、三联疗法和四联疗法)在使升高的血压值正常化方面的效果。现有研究数据仅直接比较基于生物疗法的抗高血压药物组合。

本研究旨在分析在不同人群中降压药物的应用现状、联合组合模式、降压效果和可能影响药物治疗的个体因素，以更好地为高血压病的个体化防治提供依据。本研究就五大类降压药物与血压调控的关系研究做出详细分析。

此研究结果为临床医生和医疗保健决策者提供了科学证据，以制定治疗高血压的新标准。根据研究结果，专科医生和初级保健医生将了解在动脉高血压临床实践中最常用的综合疗法中哪种形式对血压正常化最有效。

现阶段，我国常用的一线降压药物主要包括ACEI、ARB、BB、CCB、利尿剂等五大类。由于其降压机制不同，降压的效果具有很大的差异。因此，在临床工作中医师要根据每位患者的病情及其对药物的耐受性选择用合适的降压药，同时根据各项临床化验检查指标的变化，及时调整治疗方案。若果患者的病情较简单，可采用单一药物对其进行治疗，依次增加药物剂量，在治疗效果不满意可改变治疗方案联用另一种降压药物进行治疗。

多次高血压流调结果显示，我国成人高血压患病率持续增长。2019 年中国心血管健康与疾病报告指出，我国高血压患者已高达2.45亿。此外，一项基于我国社区对2017年的10431例高血压患者进行回顾性研究分析，结果显示高血压患者中冠心病的患病率为6.4%。

截止2017年，据全球疾病调查研究中心显示，在我国冠心病患者人数已经高达2278万，大约60.2%的冠心病患者同时患有高血压。由此可见，高血压与冠心病常常共存，与理想血压相比较，血压升高可显著增加冠心病死亡率。

在高血压合并冠心病患者的身上我们发现，24h收缩压每升高10mmHg，将会使得非致死性心肌梗死、脑卒中、冠状动脉血运重建术后再梗死等不良心血管事件发生率明显增加。而且，高血压也是导致左心室肥厚的一个最重要的原因，高血压患者心脏结构改变后，心力衰竭、卒中、冠心病、和死亡风险将显著增加。

高血压伴冠心病或心肌梗死的患者，首选BB(美托洛尔、比索洛尔等)，ACEI(依那普利、福辛普利、培噪普利等)，CCB(氨氯地平、非洛地平、拉西地平、尼群地平等) 类药物，但需特别注意的是降压速度不可太快，因为快速降压可引起反射性心动过速，故高血压合并心肌梗死患者选择内在拟交感活性作用弱的BB。

对于高血压合并非ST段抬高性急性冠脉综合征和稳定性心绞痛患者，BB及CCB可作为首选，不仅能够降低心肌耗氧量，还可以减少心绞痛发作频次。血压控制不理想，可以联合使用ACEI/ARB以及利尿剂。对于高血压合并急性ST段抬高心肌梗死患者，如没有禁忌证者应尽早使用BB和ACEI/ARB。血压控制不理想时可以联合使用CCB及利尿剂。

本研究中，高血压合并冠心病患者人数占比最高，占189例 (63%)，老年占87.6%，非老年患者占12.4%，且高血压合并冠心病患者使用单药和联合用药构成比有显著性差异 (P30.05)，联合治疗占比82.5%，以BB联合CCB为主要联合降压方式。

值得特别重视的是降压药物的一些不良反应。BB常见不良反应包括心率慢、失眠多梦、抑郁、乏力、恶心、呕吐及肢体发凉等。二、三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用。二氢毗呢类CCB应选用长效制剂。CCB类药物常 见不良反应包括脚踝部水肿、面红耳赤、头痛、心悸等，有时也会出现牙龈增生。ACEI类药物最常见不良反应为干咳，可换用ARB替代，但ACEIARB药物长期应用可能导致体内血钾水平升高，服用该类药物需定期监测血钾和血肌酥水平。

心力衰竭(简称心衰) 是心血管疾病的终末阶段，相当于“癌症”的晚期阶段，按左心室射血分数 ，心衰可分为射血分 数 减 低的 心衰( LVEF<40% )、射血分数中间值的心衰(40%≤LVEF<50%)以及射血分数保留的心衰 (即舒张性心衰)(LVEF250%) 。

2021年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)指南及2018中国心衰指南均定义HFpEF为左室射血分数 (LVEF) 25%，患者有明显的心衰临床症状和体征，且与心衰相关的生物标志物和超声心动图指标均有改变，比如脑钠肤 (Brain natriureticpeptide，BNP)，BNP数值明显倍数升高，心脏超声提示心房、心室增大等，但LVEF 正常或接近正常。

2019年中国心衰中心的数据显示在住院的心衰患者中HFrEF、HFmrEF 和HFpEF的比例分别为36%、23%和41%，而HFpEF的患者通常是合并有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动等，而且老年女性更多见。其中，有高血压病史者发生心衰的危险比无高血压病史者高6倍。高血压是心血管事件链的导火索，可导致心室重构并最终进行性发展成为心力衰竭，必须引起重视。

本研究中，高血压合并心力衰竭患者人数占58例(19.3%)，老年患者居多，占85.1%; 非老年患者占14.9%，联合治疗占比91.4%，其中老年患者中使用BB联合CCB联合药物占比最高，为60.4%。老年患者使用利尿剂较非老年患者高出15.2%。

老年组使用利尿剂的患者占比高于非老年组。先前有研究表明高血压合并心力衰竭时首选ACEI联合利尿剂。ACEI主要是作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统( Rein angiotensin aldosterone system，RAAS)，通过降低血管紧张素II和醛固酮的作用，使冠脉血管和外周血管阻力减小，增加冠脉供血，使心肌供血供氧增加，心肌细胞凋亡减慢。

心衰患者常常水肿严重，所以需要大量迅速利尿，减轻心脏的容量负荷，缓解体循环及肺淤血，因此使用速效利尿剂，重度心力衰竭时不宜用CCB、BB。BB通过抑制交感神经的电生理活动，使被交感神经支配的血管舒张，肾素-血管紧张素-醛固酮释放减少，降低心肌氧耗，改善心室局部异常运动，恢复心室舒缩协调性，从而改善心肌充盈与顺应性，减少细胞外重塑及心肌纤维化。

利尿剂在心衰的标准化治疗中拥有着不可或缺的地位。利尿剂可减轻患者体内的液体猪留，降低心脏前后负荷，改善血流动力学，可轻度降压，同时还不影响ACEI及BB类药物的疗效，甚至还可减少其不良反应。

利尿剂一般用氢氯唾嗦，心衰加重伴有严重水肿时可选择祥利尿剂如哄塞米、布美他尼，而醛固酮受体拮抗剂，如螺内醋(安体舒通) 利尿作用比祥利尿剂轻，但在改善心室重构方面具有重要意义，常联合ACEI类药物治疗重度心衰，可明显降低病死率。2019中国老年高血压管理指南指出高血压合并心衰患者应将血压控制在 140/90mmHg以下，如能耐受应降至130/80mmHg。

在我国，目前84%脑中患者合并高血压，但血压控制达标率仅有21%，脑卒中是居民健康最突出的“拦路虎”，而高血压就是其重要危险因素之一。脑卒中作为一个下游疾病，如果不有效管理患者的血压，可能会造成患者更严重的复发。

一项中国成人研究分析了基线血压与血管疾病之间的联系，结果发现收缩压每增加10mmHg，缺血性卒中的发生风险可增加30%。一些观察性研究也表明了血压过高或过低所导致的急性缺血性脑卒中的不良预后显著增加，尤其是低血压、低灌注危害性极大，故管控血压需谨慎。

本研究中，高血压合并脑卒中占68例 (22.7%)，联合治疗占比82.4%，老年患者占80.8%:非老年患者占19.2%，其中老年患者中使用单药降压时多用CCB，联合用药时以BB联合CCB居多 (60.0%)。

高血压合并脑卒中治疗用药方面首先需要考虑的是出血性脑卒中(脑出血) 还是缺血性脑卒(脑梗死)中，其治疗原则不同。脑出血需紧急降压，然而急性脑梗死若降压太低，很容易造成脑供血不足从而加重患者临床症状。脑梗死静脉溶栓时需监测血压情况，慎用静脉降压药，待病情稳定时可选用CCB降压。

一项荟萃分析显示BB降低卒中风险的作用不及其他几类降压药物，但与安慰剂比较仍能降低卒中风险。因此，部分指南不推荐BB用于卒中合并高血压患者。但本次研究中，联合用药时使用BB人数较多，可能是与患者高血压合并心律失常为了控制心室率相关。针对高血压合并脑卒中的治疗应在充分评估患者病情的基础上，以维持脑灌注压、预防脑卒中复发为目的，按个体化原则，谨慎选择合理的药物。

据《中国脑卒中防治血压管理指导规范》，大多数情况下，推荐标准 降压目标为10/90mHg ，若能耐受可降至理想血压水平(≤130/80mmHg)，但在降压过程中应缓慢降压，注意减少血压变异性。对高危人群，如合并糖尿病的脑卒中患者，推荐收缩压控制在140mmHg以内，如可耐受，可进一步降至130mmHg:对合并慢性肾脏病的患者，推荐收缩压目标为130mmHg。

心脏彩超怎么看，手把手教你！

来源：医学之声 作者：罗医生

初学者如何快速看超声心动图报告单（有临床病例分析）

超声心动图报告看似复杂，实际上掌握了核心的几个数值，便可化繁为简。下表是心脏彩超需要测量的常用指标及其正常参考值。

指标 参考值 指标 参考值

超声测值

主动脉内径AO <30mm 肺动脉内径PA 12-26mm

室间隔厚度IVS 6~12mm 左室后壁厚度LVPW 6~12mm

左室内径LV 45~50mm 左房内径LA <30mm

右室内径RV 7-23mm 右房内径RA 33~41mm

右室流出道RVOT <20mm

多普勒测值

二尖瓣口血流速度MV 0.3~0.9m/s 主动脉瓣口流速 1.0~1.7米/秒

三尖瓣口血流速度TV 0.3~0.7m/s 肺动脉瓣口流速PV 0.6~0.9米/秒

左心功能测值

舒张末期容量EDV 108±24ml 收缩末期容量ESV 45±16ml

舒张末期内径LVD 35-55mm 收缩末期内径LVS 20-40mm

射血分数EF 50-70% 缩短分数FS 30-45%

左室射血分数LVEF 55-80% 左室缩短率LVFS 30%左右

E峰与A峰比值E/A >1 每搏输出量SV 70-90ml

其他数据

二尖瓣瓣口面积MVA 4-6cm2 主动脉瓣口面积A 2.5-3.5cm2

房缺大小、流速 0，0 m/s 肺动脉压力PAP 15-28 mmHg

室缺大小、流速 0，0 m/s Nakata指数（PAI指数）>330mm/m

二尖瓣反流 Mcgoon指数 >2.0

一般来说瓣膜病，占位性病变，先天性心脏病首选超声心动图，心肌病、冠心病、肺心病、高心病等则需结合临床才能诊断。

那么先看一张正常的心脏彩超报告单，每个医院的主要测量值不完全一样，但是最重要的测量指标基本都会包括在内。

只要掌握以下步骤，初学者也能快速读懂心脏彩超的报告单。

第一步：判断心脏结构有无异常。

1、看左房、左室、右房、右室腔大小以及主动脉内径、肺动脉内径是否在正常值范围,房、室间隔是否完整，室间隔厚度、左室后壁厚度是否在6~12mm范围。

2、4个瓣膜在收缩期和舒张期有无反流,狭窄,增厚。

二尖瓣狭窄

程度 最轻 轻度 轻-中度 中度 重度 最重度

瓣膜面积（cm2） ≤2.5 2.0-2.4 1.5-1.9 1.0-1.4 0.6-1.0 <0.5

主动脉瓣狭窄

程度 轻度 中度 重度

瓣膜面积（cm2） 1.6-1.1 1.0-0.75 <0.75

压差（mmHg） 20-25 25-50 50-150

3、看有无心包积液，并确定分级: 左室后壁的测量深度。在彩超报告上主要根据左室后壁之后舒张，右室前壁之前舒张期大小来判断。

微量:2-3mm ,<50ml,房室沟下后壁；

少量:3-5mm ,50-100ml,下后壁；

中量:5-10mm ,100-300ml,房室沟下后壁心尖区；

大量:10-20mm ,300-1000ml,整个心腔；

极大量:20-60mm ,1000-40000ml,明显摆动；

如图：根据左室后壁之后舒张期1mm，右室前壁之前舒张期2mm，均小于3mm，故判断为微量心包积液。

4 看心腔内有无血栓,肿瘤等等。对先心病,瓣膜病,心肌病,高血压性心脏病,大动脉瘤等疾病的诊断有重要意义。需动态观察。

第二步：判断心功能有无异常。

心功能包括舒张功能和收缩功能,主要看左室EF值,E/A。

1、EF值反映左心室的收缩功能，表示左心室每分钟泵入全身的血液量占左心室最大容积的百分比，正常范围是50%-70%，相信大部分初学者都会。一般在完善术前检查的情况下主要看这个值，低于50%需请心血管科会诊评估手术风险。

2、看E峰和A峰值，以及E/A比值。二尖瓣口血流速度 的频谱为双峰图形，即“M”型。

1）E峰：左室舒张早期快速充盈的充盈峰

2）A峰：舒张晚期（心房收缩）充盈的充盈峰

3）左室舒张功能正常时且心率 小于90，E/A不小于1；左室舒张功能损害时 A大于E，即E/A＜1。临床观察发现老年人A＞E的情况较年轻人多见。

第三步：看室壁的运动有无异常。增强或减弱，需动态观察。

问：心脏彩超报告上，有“以CW测PG=66mmHg，估算PASP=76mmHg”。是什么意思呢？

答：肺动脉收缩压一般通过 PWD 测量三尖瓣口血流反流速度，换算成三尖瓣跨瓣压，肺动脉压 = 三尖瓣跨瓣压+右房压。右房压可根据右房大小估测，右房轻度扩大为 5 mmHg、中度扩大为 10 mmHg、重度扩大为 15 mmHg，通过这种间接方法估算PASP即肺动脉收缩压较为准确。超声心动图按肺动脉收缩压对肺动脉高压分级：轻度：30-50 mmHg；中度：50-70 mmHg；重度：>70 mmHg。超声的评估仅作为临床肺动脉高压筛查和疗效评定依据，不作为确诊依据。

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